L’intégration de l’admissibilité double pour les programmes Medicare et Medicaid est-elle « au bord de la falaise »? Pas si vite

Aperçu

• L’avis technique Medicare Advantage (MA) pour l’année civile 2025 a finalisé les dispositions visant à favoriser l’harmonisation accrue de la population se trouvant en situation d’admissibilité double en 2027 et en 2030.
• Les situations d’admissibilité double ne représentent que 17 % des inscriptions totales au MA, mais ils représentent près de 35 % à 40 % des dépenses totales et constituent un domaine d’action pour les assureurs.
• Les investisseurs s’attendent peut-être à une perturbation importante du marché de l’admissibilité double, mais notre analyse suggère que l’effet sera beaucoup plus nuancé et probablement moins important.
• Nous croyons que ceux qui ont la plus forte superposition de Medicaid et de régimes Dual Special Needs (D-SNP) sont les mieux placés à long terme pour tirer parti des dispositions de cette règle.

Le point de vue de TD Cowen

La version finale du MA pour l’année civile 2025 et de l’avis technique (section D) comprend des dispositions visant à promouvoir une harmonisation plus étroite entre les régimes Dual Special Needs (D-SNP) et les organismes de gestion des soins du programme Medicaid en 2027 et 2030. Notre analyse nuancée suggère que la mise en œuvre sera moins radicale qu’on ne le croit généralement.

Notre thèse

Une lecture sommaire des dispositions pourrait amener les investisseurs à s’attendre à un changement radical dans le taux d’inscription aux régimes D-SNP à compter de 2027, en réduisant le nombre de régimes autorisés et en forçant le retrait des membres de régimes D-SNP d’assureurs sans régime de gestion des soins du programme Medicaid dans le même secteur de service. Cela avantagerait de façon disproportionnée les sociétés qui ont des activités expansives dans le cadre du programme Medicaid. Toutefois, notre analyse mène à des conclusions plus nuancées :

• On s’attend à ce que les dispositions aient un effet global minimal sur l’inscription aux régimes D-SNP, la mise en œuvre de la règle étant en grande partie laissée à l’interprétation des programmes Medicaid individuels des États.
• Les dispositions créent des avantages pour les organismes de gestion des soins dont l’harmonisation de la Multi-State Medicaid Database (MDCD) et du MA est plus importante en créant des occasions d’inscription supplémentaires qui pourraient profiter à leurs parts de marché respectives des régimes D-SNP.
• Nous considérons que cette règle est plus favorable à long terme aux organismes de gestion des soins qui sont plus alignés par rapport à ses effets du « jour 1 », et que les inscriptions ne se retrouveront pas « au bord de la falaise » en 2027 et en 2030.
• Nous nous attendons à ce que les assureurs continuent de faire preuve de dynamisme dans leurs stratégies d’approvisionnement de régimes de gestion de soins du programme Medicaid pour maintenir et faire croître leurs activités liées aux régimes D-SNP.

Qu’est-ce qui est exclusif?

Nous avons compilé et analysé de nombreuses statistiques du secteur sur les marchés des régimes D-SNP et de la MDCD, ainsi que les commentaires de sociétés ouvertes. Notre thèse s’appuie également sur plusieurs entrevues avec des leaders d’opinion clés et des discussions avec des experts du secteur et des dirigeants d’assureurs. Nous avons compilé un ensemble de scénarios et une foire aux questions (FAQ) pour les investisseurs qui répondent aux questions les plus pertinentes.

Répercussions financières et sur les modèles du secteur

Les répercussions des gains, des pertes et des changements dans les inscriptions du programme Medicaid tout au long de 2030 rendent l’extrapolation des répercussions financières futures difficile et imprécise. Cela dit, nous voyons les avantages de superposer le programme Medicaid et les régimes D-SNP comme une tendance positive, voire nettement avantageuse.

Ce qu’il faut surveiller

L’avis technique proposé du MA pour l’année civile 2027, qui sera probablement publié en novembre 2025, est le prochain catalyseur clé en dehors des interventions législatives ou la publication d’une proposition distincte par l’organisme Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Nous examinons également les États qui n’offrent pas actuellement de soins gérés dans le cadre du programme Medicaid pour voir s’ils changeront de posture ou s’ils signaleront qu’ils s’orientent en cette direction. Voici d’autres mesures propres aux sociétés que nous surveillons :

• les entrées et les sorties des marchés du programme Medicaid et des régimes D-SNP par les organismes de gestion des soins au moyen de gains et pertes découlant de demandes de propositions (DP);
• les fluctuations annuelles de la part de marché des régimes D-SNP;
• les changements annuels apportés aux prestations des régimes D-SNP (visibles le 1er octobre dans PlanFinder); et
• d’autres discussions sur l’intégration de l’admissibilité double lors des conférences téléphoniques sur les résultats et des présentations aux investisseurs des sociétés.

Voici d’autres dynamiques potentielles du secteur que nous surveillons :

• les efforts d’intégration propres aux États;
• la mise en œuvre et l’interprétation de la règle d’intégration de l’admissibilité double propres à chaque État;
• les efforts de lobbyisme déployés par le secteur des soins gérés/les États concernant l’intégration de l’admissibilité double; et
• le potentiel de publication de clarifications/directives d’interprétation par CMS sur l’intégration de l’admissibilité double.

Principales mesures stratégiques potentielles prises par les sociétés

Nous nous attendons à ce que les organismes de gestion des soins répondent aux DP pour le programme Medicaid ou l’intégration de l’admissibilité double dans les marchés qui sont alignés stratégiquement sur leur présence actuelle en matière du MA et/ou des régimes D-SNP. Les organismes de gestion des soins pourraient élaborer et mettre en place de solides produits D-SNP dans les marchés où ils ont déjà une présence Medicaid et souhaitent faire croître ou amorcer leurs activités liées aux régimes D-SNP. De plus, les organismes de gestion des soins pourraient ajuster leurs stratégies de marketing et de sensibilisation en raison des nouvelles dispositions relatives à la présence économique significative et en fonction de leur position actuelle sur le marché du programme Medicaid, ou de l’absence de celle-ci, dans les marchés où ils tentent d’accroître ou de maintenir leur part des régimes D-SNP.

Contexte

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) est l’organisme fédéral américain qui administre le programme Medicare et qui collabore avec les États pour administrer le programme Medicaid. En 2024, CMS a publié l’avis technique Medicare Advantage (MA) pour l’année civile 2025, qui, entre autres mesures, a mis en œuvre des dispositions à compter de 2027 pour favoriser une plus grande harmonisation des soins gérés dans le cadre du programme Medicaid (qui fait référence à un système où les États concluent des contrats avec des assureurs de santé privés appelés organismes de gestion des soins pour administrer les prestations du programme Medicaid aux bénéficiaires) et des régimes D-SNP (qui désignent les régimes privés d’assurance maladie pour les personnes qui sont admissibles à la fois aux programmes Medicare et Medicaid).